Идеальный местный анестетик должен быстро, эффективно и достаточно долго действовать, иметь низкую токсичность, не раздражать ткани, выдерживать стерилизацию и не всасываться — оставаться в месте введения.
К сожалению, такого лекарства, отвечающего сразу всем этим требованиям, не существует.
Всем современным местным анестетикам присущи определенные недостатки, которые и учитываются при выборе препарата и способа его применения.
По своей химической природе местные анестетики подразделяется на две группы: сложные эфиры и амиды.
В таблице 1 представлены основные и чаще всего используемые в перманентном макияже препараты.

Эфиры быстрее разрушаются в тканях, поэтому анестетики этой группы действуют непродолжительно, 30-50 мин.
an1 Эффект амидов, т.е. лидокаина, артикаина, мепивакаина, продолжается дольше, 45-90 мин, а бупивакаина — и более. Естественно, амидные анестетики в настоящее время используются чаще, чем эфирные, так как оказывают более сильное и быстрое действие, кроме того, они дают большую зону обезболивания.
В конечном счете местные анестетики все-таки проникают через ткани и попадают в общий кровоток.
Чем лучше всасывается — препарат с места введения, тем больше вероятность побочных действий.
Побочные действия могут выражаться в токсическом действии, воздействии на ЦНС, сердечно-сосудистую систему, в виде местных реакций, побочном действии, обусловленном измененной чувствительностью к местным анестетикам, идиосинкразии, аллергии.
Местные анестетики часто оказывают побочные действия, однако анафилактические реакции вызывают редко. Обычно местные анестетики оказывают прямое токсическое действие.
Местные реакции гиперчувствительности при использовании поверхностных анестетиков могут проявляться локальной эритемой, уртикарной сыпью, отеком или дерматитом.
Когда их концентрация в крови достигает определенного уровня, могут проявиться системные эффекты, то есть действие на организм в целом. Системные реакции возникают редко и могут проявиться генерализованной
эритемой, кожной сыпью в виде волдырей и отеков, угнетением сердечной деятельности, снижением артериального давления за счет сосудорасширяющего действия, угнетением или возбуждением центральной нервной системы и некоторыми другими симптомами.
При инъекционной анестезии к местным осложнениям, в первую очередь, относят возникающие в месте инъекции гематомы. К системным — внутрисосудистое введение препарата. Гематомы и кровотечения в сумме составляют около 20-30 % всех осложнений. И хотя иногда при гематоме внешний вид может быть весьма впечатляющим, она скорее причиняет косметическое неудобство, чем нарушает состояние здоровья.
Обычно все ограничивается аппликацией льда и, по возможности, давящей повязкой, чтобы ограничить дальнейшее прогрессирование отека.
Внутрисосудистое введение препарата является крайне неприятным осложнением из-за прямого токсического действия местного анестетика и вазоконстриктора на сердечно-сосудистую и нервную систему.
Перед тем как ввести раствор анестетика, необходимо в обязательном порядке провести аспирационную пробу с целью избежать внутрисосудистого введения анестетика. Аспирационную пробу следует вводить вне зависимости от того, какая это анестезия, проводниковая или инфильтрационная. Многие побочные эффекты местных анестетиков, например, отек в месте введения, артериальная гипотония, тахикардия, обморок, встречаются как при аллергических, так и при неаллергических реакциях на эти препараты.
Среди местных анестетиков эфирной группы часто отмечаются перекрестные аллергические реакции. Например, новокаин мало токсичен, но часто вызывает аллергические реакции (дерматиты, отек Квинке и даже анафилактический шок). При повышенной чувствительности к новокаину у пациента наблюдается головокружение, слабость, снижение кровяного давления, коллапс, шок. Поэтому при сборе анамнеза следует обратить внимание на сходные по своей структуре препараты тетракаина и бензокаина, которые входят в состав появившихся на нашем рынке новых препаратов.
Перекрестные аллергические реакции возможны и между препаратами амидной группы, обладающими сходной структурой. Перекрестные реакции между препаратами 1-й и 11 -й группы отсутствуют. По многочисленным данным, местные анестетики амидной группы реже вызывают побочные эффекты, чем препараты 1-й группы. Сведения о токсичности и анестезирующей активности анестетиков по отношению к новокаину, который используется как эталон силы и токсичности и принимается за единицу, приведены в таблице 2.
an2
Наибольшей токсичностью из эфирных анестетиков обладает тетракаин.
По своей активности и токсичности он значительно превосходит кокаин. В связи с высокой токсичностью тетракаин применяется только для поверхностной анестезии. Высшая разовая доза препарата — 3 мл трехпроцентного раствора. Препарат легко всасывается, и небольшое превышение терапевтической дозы может стать причиной тяжелой интоксикации и даже смертельного исхода.
Высокая токсичность ограничивает использование этого препарата. Бензокаин (анестезин) также используется только для поверхностной анестезии невоспаленных тканей. FDA (управление по контролю качества продуктов и лекарств США) в очередном заявлении от 7 апреля 2011 года предупреждало общественность, что бензокаин может привести к редкому заболеванию — метгемоглобинемии, а система здравоохранения (Veterans Health Administration) даже объявила о своем решении изъять бензокаин-спрей из практики.
Применение местных анестетиков в рекомендованных дозах является сравнительно безопасным (за исключением аллергических реакций).
Тем не менее, специалист по перманентному макияжу должен всегда стремиться к достижению эффекта обезболивания, используя минимальное количество препарата. Обычно рекомендуют использовать дозу, не превышающую 50 % от максимального значения токсической дозы. Хотя трудно представить превышение дозы препарата, при котором можно достичь токсического эффекта, при перманентном макияже.
Сведения о максимальной токсической дозе приведены в таблице 3.
an3
Каждый местноанестезирующий препарат имеет свои особенности действия. В основном во всех препаратах, представленных на рынке, существует сочетание анестетиков короткого (тетракаин, бензокаин) и среднего (лидокаин, прилокаин, ультракаин) по продолжительности действия. Так, например, в одном из самых мощных препаратов предварительного действия Super Trio представлено сочетание трех анестетиков: лидокаина — 4%, тетракаина — 2%, бензокаина — 12%.
Использование такого препарата возможно только при четком представлении о суммарной токсичности и резорбции этих анестетиков. Также нужно четко представлять, что проявление токсичности и активности препарата на слизистой выше, чем на коже.
Чтобы помешать или замедлить всасывание в кровь с места введения, анестетики часто сочетают с сосудосуживающими адренергическими средствами, в частности, с адреналином. (Таблица 4)
an4
Использование анестезии совместно с вазоконстриктором увеличивает продолжительность ее действия приблизительно в два и более раз. Но использовать его нужно очень корректно, так как адреналин повышает кровяное давление, сердечную деятельность, вызывает аритмию, расширяет зрачки. Очень часто пациенты проявление системной реакции адреналина принимают за аллергическую реакцию на препарат. При введении препарата и выраженном нарастании пульса, который необходимо обязательно отслеживать, дальнейшее введение препарата нужно прекратить, и обычно через несколько минут после действия вазоконстриктора можно работать и применять препарат дальше.
Из аппликационных анестетиков эмла — единственный препарат, применяемый в перманентном макияже, который сертифицирован как анестетик и зарегистрирован в справочнике лекарств РЛС.
Light Dep, ANE STOP, мезонамб, также активно используемые в перманентном макияже, сертифицированы как косметическая продукция. Препараты SUPER TRIO, Sustaine Blue Gel, PREPCAIN, EYZ-A-Blue, Feel Better Now и т. д. не имеют сертификатов соответствия на территории России.
Конечно, это связано с законодательной системой и с индустрией перманентного макияжа и тату в нашей стране в целом, но факт — вещь упрямая и однозначная, и вы, естественно, должны это знать. При сборе анамнеза мы не всегда получаем правдивую информацию о состоянии здоровья наших пациентов. Специалисты сталкиваются с непредсказуемыми ситуациями, угрожающими жизни пациентов.
Чтобы оградить себя от юридических притязаний и обеспечить своему пациенту максимальный уровень безопасности, специалист перманентного макияжа должен быть подготовлен во всех аспектах этого вопроса, а значит, знать следующее:
1. Клинически важные аспекты патогенеза аллергических реакций.
2. Четко понимать отличия истинных аллергических реакций от эффектов, обусловленных применением адреналина.
3. Правила сбора и интерпретации данных анамнеза.
4. Методы клинической диагностики.
5. Принципиальные вопросы оказания неотложной помощи при неотложных состояниях, связанных с аллергической реакцией.
6. Владеть правовыми аспектами.
7. Помнить, что гипоаллергенных анестетиков не существует.
Поскольку действия специалиста обязаны быть четкими, правильными и незамедлительными, должна иметься укладка для оказания первой незамедлительной помощи для всех вариантов развития осложнений, где четко прописан алгоритм последовательных действий, например, как показано на фото.
11В моей практике я столкнулась с возникшим во время процедуры перманентного макияжа приступом эпилепсии, развернутым судорожным припадком. На вопрос, почему я не была поставлена в известность, был ответ: вы бы мне отказали в этой процедуре.
Также при использовании аппликационной анестезии ANE STOP и при небольшом попадании крема в глаза пациентка получила ожог роговицы 2-й степени.
Перед применением местной анестезии необходимо собрать следующие анамнестические данные:
— применялась ли ранее местная анестезия;
— имелись ли осложнения местной анестезии;
— имелись ли аллергические реакции на местные анестетики.
Следует отметить, что в настоящее время существуют некоторые исследования, стремящиеся доказать безопасность местных анестетиков, и эта тема активно дискутируется. Однако как бы то ни было, на сегодняшний день такой старый и проверенный временем местный анестетик, как лидокаин, продолжает оставаться самым безопасным препаратом.
Учебный центр Виктории Томашивской